Radical Prostatectomy

C’era una volta…

La Prostatectomia “a cielo aperto“

L’intervento Chirurgico Radicale è stato infatti inizialmente rappresentato dalla Prostatectomia Radicale per via perineale o retropubica; tra le due, quest’ultima sembra essere la migliore soprattutto perchè riduce notevolmente le perdite ematiche, problema di prim’ordine in questo tipo di chirurgia; permette inoltre di eseguire un’adeguata linfoadenectomia iliaco-otturatoria, ovvero l’asportazione dei linfonodi che sono localizzati in vicinanza della prostata. La Prostatectomia Radicale è destinata ai casi di neoplasia prostatica localmente confinata alla ghiandola prostatica; tuttavia in casi rigorosamente selezionati di malattia localmente sconfinata con o senza interessamento linfonodale loco-regionale, ma sicuramente senza metatstasi a distanza, l’intervento può avere lo scopo di ottenere un controllo locale della malattia, di ritardare la comparsa di eventuali lesioni secondarie o di aumentare l’efficacia della terapia ormonale strettamente correlata all’entità del tumore.

L’intervento “a cielo aperto”, originariamente descritto da P.C. Walsh, viene condotto in anestesia generale. L’incisione ombelico-pubica permette di giungere subito dopo l’apertura della fascia ombelico-prevescicale allo spazio retropubico dove, previa mobilizzazione del sacco peritoneale, si procede alla legatura e sezione dei deferenti. Ai fini della determinazione di un eventuale coinvolgimento metastatico linfonodale, durante l’intervento di Prostatectomia Radicale, prima dell’eviscerazione della ghiandola prostatica, si è proceduto a Linfoadenectomia stadiante: nella maggior parte dei casi si è preferita la tecnica cosiddetta “limitata” o “modificata” (che prevede l’asportazione dei linfonodi otturatori, iliaci interni e di quelli localizzati medialmente all’arteria iliaca esterna), in luogo di quella “estesa” in cui la dissezione linfonodale giunge lateralmente sino al nervo genito-femorale e cranialmente sino alla biforcazione aortica. L’esame istologico estemporaneo al congelatore dei linfonodi asportati è stato indispensabile non solo per la diagnosi, ma anche per l’orientamento terapeutico dell’intervento stesso.

Dopo la linfoadenectomia pelvica, si procede alla visualizzazione della fascia endopelvica che viene quindi incisa e sollevata; tocca poi alla sezione dei ligamenti pubo-prostatici che permettono la mobilizzazione dell’apice prostatico. Viene isolato a questo punto il plesso venoso dorsale e si passa poi alla sezione dell’uretra. La prostata viene sollevata cranialmente permettendo così, previa dissezione della fascia di Denonvilliers, di esporre le vescichette seminali. Con il bisturi elettrico si procede poi alla sezione della parete vescicale posteriore che consente di rimuovere il blocco prostato-vescicolare. Dopo un accurato controllo dell’emostasi, si confeziona l’anastomosi vescico-uretrale con ricostruzione del collo su catetere vescicale, previa riduzione della breccia vescicale ed estroflessione della mucosa.

Per quanto concerne la qualità di vita dei pazienti sottoposti a Prostatectomia Radicale, emerge subito il problema dell’impotenza che risulta inevitabile nella procedure radicale; a questo scopo, solo per malattia estremamente limitate, è stato proposto un intervento nerve-sparing che permetterebbe di preservare i fasci nervosi e quindi la potenza sessuale. Molti Autori, però, hanno registrato il preoccupante aumento di casi di recidiva locale di malattia a breve distanza nei pazienti sottoposti a questo tipo di intervento e pertanto ne sconsigliano l’indicazione. Analizzando ancora la qualità di vita del paziente operato per neoplasia prostatica, si registra da un lato il problema della continenza che molto spesso viene sacrificata alla radicalità dell’intervento; dall’altro la frequenza di comparsa delle complicanze, precoci e tardive.

A proposito della continenza, bisogna dire che nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico radicale vi può essere una incontinenza variabile, da totale ad una lieve incontinenza da stress: le percentuali sono molto differenti a seconda delle singole casistiche. Anche i dati relativi alle complicanze, precoci o tardive che siano, sono molto contrastanti. Quelle precoci sono rappresentate soprattutto dalle emorragie e dalle trombosi venose profonde, mentre tra quelle tardive spiccano sicuramente le stenosi a livello della neoanastomosi uretro-vescicale che spesso necessitano di trattamenti endoscopici.

…e c’è adesso:

La Prostatectomia Robotica

L’introduzione negli ultimi decenni dell’approccio laparoscopico e più recentemente della chirurgia robotica ha notevolmente modificato il trattamento della prostata.

…in meglio!