Quale derivazione urinaria?

La scelta del tipo di derivazione urinaria dopo intervento di cistectomia radicale è sempre stato un argomento problematico non solo per gli aspetti prettamente chirurgici, ma anche per l’impatto psicologico sul paziente stesso. Negli anni 1960-70 il panorama delle opzioni possibili comprendeva sostanzialmente le ureterosigmoidostomie (USS), il condotto ileale e solo in alcuni centri come Roma e Firenze, le vesciche rettali.

L’USS rappresentava quindi in quegli anni la derivazione “continente” e sovente gli urologi tendevano nel colloquio con il paziente ad esaltarne le caratteristiche rispetto alle derivazioni esterne, tendendo a minimizzarne i punti deboli. In realtà le possibili complicanze delle USS comprendevano il reflusso e le conseguenti urosepsi recidivanti responsabili in molti casi di una rapida perdita di funzione renale, le stenosi con esclusione funzionale del rene, la calcolosi secondaria, l’acidosi metabolica e le incontinenze notturne in cui la perdita di urine e feci insieme rendeva il disturbo disastroso.

Fu così che, soprattutto per prevenire le urosepsi, l’attenzione si focalizzò sullo sviluppo di tecniche chirurgiche antireflusso, tra cui ricordiamo quella elaborata da Pagano in cui gli ureteri venivano reimpiantati a canna di fucile sulla tenia colica. Per un lungo periodo ci fu poi l’abitudine di lasciare in sede nel lume intestinale gli stents ureterali, attendendone l’espulsione spontanea all’assorbimento dei punti di fissaggio e alla ripresa della canalizzazione intestinale; tale consuetudine rendeva spesso il periodo postoperatorio burroscoso e ricco di complicanze settiche.
L’USS scomparve progressivamente sulla spinta proprio della necessità di limitarne le complicanze immediate e a lungo termine, anche se versioni modernizzate della tecnica, come la Mainz-Pouch, hanno trovato una loro indicazione che ne ha permesso una certa diffusione.

Con l’avvento degli anni ’80, emerse prepotentemente il concetto di derivazione ortotopica e di derivazione continente alla cute. Le tecniche proposte sono state molte, ma a distanza di un ventennio dalla loro introduzione si possono individuare degli elementi comuni tra esse. Innanzitutto il concetto che, qualunque sia la configurazione (semplice o complessa) il risultato definitivo dopo 10-12 mesi dal confezionamento, è sostanzialmente sovrapponibile in termini funzionali. E’ emerso inoltre come la tecnica di reimpianto ureterale antireflusso non sia necessaria per proteggere l’alta via urinaria: si tratta in questo caso della caduta di un vero e proprio dogma che veniva trasferito dall’esperienza pediatrica nell’adulto dove non ha tuttavia trovato una motivazione scientifica. Nella realtà della scuola padovana, per esempio, si è assistito ad un susseguirsi di tecniche di reimpianto: si cominciò con la Le Duc, gravata da una percentuale di stenosi fino al 14%, per proseguire poi con esperienze diverse che hanno portato all’attuale impianto diretto con conseguente abbattimento delle percentuali di stenosi sino al 3-4%. Sembra quindi appurato come un modesto reflusso, soprattutto in presenza di un serbatoio che garantisca una bassa pressione e un’adeguata capacità, sia preferibile rispetto al rischio di una stenosi dell’anastomosi uretero-intestinale. Le differenti tecniche di confezionamento di un neoserbatoio ortotopico forniscono la possibilità di scegliere l’opzione più indicata per il singolo caso: così, per esempio, la Studer permette di resecare un tratto di uretere distale molto più ampio rispetto ad altre tecniche, rendendola indicata nei casi di sospetto coinvolgimento della porzione terminale dell’uretere stesso.

Non così diffuso è stato l’interesse suscitato dalle derivazioni cutanee continenti, siano esse in fossa iliaca destra o all’ombelico mutuando il principio di Mitrofanoff: una spiegazione possibile sembra risiedere nella notevole complessità di realizzazione e nella laboriosità della loro gestione che non le rende adatte a paziente anziani o con scarsa destrezza manuale.

Tuttavia l’esiguità dei dati presenti in Letteratura non permette un’accurata disamina del reale rapporto tra benefici e svantaggi di tali derivazioni.

Di fronte a questo panorama variegato, cosa scelgono oggigiorno gli Urologi? Da un’ampia e accurata disamina di Hautmann delle esperienze riportate in Letteratura in merito alla scelta della derivazione dopo cistectomia, emerge come il 46.9% dei centri considerati preferisca confezionare una neovescica ortotopica, mentre il 32.7% scelga il condotto ileale. Delle restanti opzioni applicate nel 10.6% dei casi si propone la vescica rettale e nel 7.6% una derivazione cutanea continente. Sicuramente ad aree geografiche e culturali diverse corrispondono scelte differenti, ma tuttavia gli elementi da considerare nella scelta dell’opzione più vantaggiosa sembrano essere comuni e sono rappresentati innanzitutto dall’età del paziente e dalla sua comorbidità. Si deve certamente valutare anche l’estensione della malattia, soprattutto in termini di rischio di recidiva locale nei casi in cui si decida di proporre una derivazione ortotopica. Una funzione renale, epatica o intestinale compromesse devono essere tenute in notevole considerazione per le possibili ripercussioni metaboliche postoperatorie e rappresentano in quanto tali una controindicazione al confezionamento di un neoserbatoio ortotopico. Nei casi infatti di importate deplezione della funzione renale vi è l’indicazione assoluta ad una derivazione esterna che riduca quanto più possibile il tempo di transito dell’urina nel segmento intestinale limitndone al massimo il riassorbimento. Anche elementi come la pregressa irradiazione pelvica o la presenza di importanti stenosi uretrali recidive, proprio per le difficoltà tecniche intraoperatorie e per le possibili sequele postchirurgiche connesse devono far propendere per una derivazione esterna. Non ultimo, ma anzi aspetto determinante nel dirigere la scelta, la motivazione del paziente. Appurato come non esista una tecnica chiaramente superiore alle altre in termini di funzionalità e di risultati a lungo termine, si deve tenere in assoluta considerazione il desiderio del paziente: se infatti è vero che un trauma psicologico connesso ad un irreversibile danno dell’immagine corporea come quello rappresentato da una derivazione esterna, può risultare deleterio e destruente per la stabilità di un paziente, è tuttavia altrettanto vero che la necessità di una costante, attenta e corretta gestione di un neoserbatoio ortotopico può risultare altrettanto destabilizzante per un paziente non motivato a tale soluzione.

Il problema infatti della qualità di vita sembra essere più complesso di quanto non sembri ad una superficiale analisi: problemi infatti come l’incidenza di recidive dell’anastomosi uretro-intestinale e di quelle uretero-intestinali che gravano maggiormente le neovesciche ortotopiche rispetto ai condotti ileali, e la necessità di ulteriori trattamenti chirurgico/endoscopici volti a risolverli, fanno preferire a molti pazienti una stomia cutanea. Il problema tuttavia che maggiormente affligge i casi di neovescia ortotopica è quello dell’incontinenza notturna, che se in alcuni casi è lieve e passeggera, in altri può divenire un problema ingestibile e devastante dal punto di vista psicologico. Emerge quindi così come negli ultimi decenni si sia passati da casi in cui identificare il paziente non adatto per una neovescia continente, a casi in cui individuare quello adatto per un condotto ileale, che per semplicità di realizzazione, facilità di gestione e percentuale di complicanze risulta spesso la soluzione meglio accettata dai pazienti cistectomizzati adeguatamente informati sulle diverse possibilità ricostruttive.
Come sottolineato da diverse esperienze in Letteratura e dalle stesse linee guida dell’EAU sulla neoplasia vescicale infiltrante, non esistono elementi per poter affermare che una derivazione sia migliore dell’altra, ma sono solo l’esperienza del centro e una corretta, completa ed onesta informazione fornita al paziente, unitamente alle sue stesse motivazioni reali, a indirizzare verso una scelta rispetto ad un’altra.


 


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